Asesores: Dra. Claudia Isabel Vargas (Ortodoncista) Dr. Lisandro Guerra (Otorrinolaringólogo) Yuliana (Residente sicología)
1. IDENTIFICACIÓN
Edad: 31 años Sexo: Masculino
Ocupación: Docente de sistemas Profesión: Ingeniero Industrial
Estado civil: Soltero Lugar y fecha de nacimiento: 19 de noviembre de 1975
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Yo quiero que mi mandíbula me quede atrás y así se me mejore mi apariencia”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente refiere un interés por mejorar su apariencia facial ya que quiere resolver su maloclusión por estética y por función. Sin embargo, reconoce que para él lo exterior no es lo más importante pero que a veces siente afectada su autoestima. Durante la consulta intenta dar explicaciones de las posibles causas del prognatismo mandibular ya que dice que no hay antecedentes familiares pues todos tienen la mordida derecha. Considera que pudo ser debido a un tratamiento odontológico temprano donde le realizaron diversas extracciones (no recuerda cuales), ya que fue a partir de este momento cuando comenzó a notar los cambios en su mandíbula y su gran tendencia a crecer.
Relata que varios odontólogos le han indicado la necesidad de cirugía, pero que el también la ve como la mejor opción de tratamiento.
Considera que a veces tiene dificultades para comer ya que no puede morder bien los alimentos y que esto ha agudizado sus problemas de reflujo gástrico. Ningún otro sistema comprometido.
4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Cuando era pequeño sufrió de bronquitis, sin complicaciones. Desde los 22 años aproximadamente sufre de reflujo gástroesofágico para lo cual ha estado en tratamiento médico (Omeprazol cápsula 20mg al día).
Tiene episodios a repetición de faringitis tratada con penicilina (Pen-V-K 500mg).
Rinitis desde hace 6 años controlada con Loratadina (10mg diario).
No tiene antecedentes traumáticos.
Actualmente manifiesta buenas condiciones generales de salud.
ODONTOLÓGICOS:
Ha recibido atención en higiene oral y actividades de operatoria. Relata que desde los 9 años de edad comenzó a usar la mentonera, la cual tuvo por un período de dos años sin un uso constante. Recuerda que tuvo un retenedor superior para “juntar los dientes” y que usó elásticos para traccionar el maxilar pero no recuerda el uso de la máscara facial.
Historia de hábito de dedo hasta los 5 años. Se cepilla 2 veces al día, no usa seda dental ni enjuagues bucales. No relata historia de trauma ni patologías dentales asociadas.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Actualmente vive con sus padres y un hermano. La casa es propia, estrato 3. Labora como docente de sistemas en los grados décimo y once. Su madre es ama de casa y su padre trabaja como jefe de crédito en el Hotel Nutibara. El padre y él son los que responden por los gastos del hogar. El paciente será quien cubrirá los gastos del tratamiento.
E.P.S: Comfenalco (cotizante).
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
MÉDICOS:
Abuela materna y hermano sufren de asfixia. Abuela paterna murió de cáncer en el estómago y el abuelo materno de un accidente de trabajo. El papá es hipertiroideo, daltónico y ha tenido problemas cardíacos. La mamá sufre de várices y hernias.
ODONTOLÓGICOS:
El paciente reporta que ningún familiar ni cercano ni lejano presenta alteraciones orofaciales de relevancia ni historia de prognatismo mandibular.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente de buen aspecto general, ubicado en las tres esferas del espacio, responde coherentemente al interrogatorio. En posición de reposo se observa descenso leve del hombro derecho.
Tipo corporal mesomorfo.
8. EXAMEN FACIAL
PIEL: Color trigueño, con presencia nevus en región infraorbitaria derecha
ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Braquicefálico (95.3%) y leptoprosopo (97.5)
8.1 ANÁLISIS FRONTAL:
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
OJOS: Forma oval, sin exposición de escleras.
PLANO BIPUPILAR: Descendido a la derecha 2mm aproximadamente.
OREJAS: Tamaño mediano e inserción en tercio medio, la derecha un poco más descendida que la izquierda. Ángulos cefaloconchales normales, con hélix y antihélix bien definidos.
TERCIO MEDIO DE CARA:
Región infraorbitaria: Normal.
Región malar: Ligera hipoplasia.
Región paranasal: Hipoplásica
NARIZ: Piel gruesa, laterorrinia grado I con rama larga derecha. Dorso y base de ancho normal, punta bulbosa y mal definida, con mayor tamaño del cartílago alar derecho, domos diastásicos. Al examen intranasal se observa luxación de borde caudal septal hacia la fosa nasal izquierda. Convexidad septal hacia fosa nasal derecha en área II-III y colapso de válvula nasal derecha, con hipertrofia compensadora de cornete izquierdo. Mucosa nasal pálida con rinorrea cristalina.
LABIOS: Textura y consistencia normal. Labios normales; arco de Cupido bien definido. Tendencia al sobreselle labial, principalmente en el lado izquierdo. Surco nasolabial y nasogenianos profundos.
Plano bicomisural descendido 2mm al lado derecho. Distancia interlabial 0.5mm. Exposición dental en reposo de 0.5mm del 21, no expone corona clínica del 11. Grosor de labio superior (borde bermellón a nivel de arco de cupido a Stomion superior) es de 8mm, Labio inferior 9.2mm
SONRISA: Amplia (mayor al lado izquierdo), con ascenso simétrico y espacios negros a nivel de las comisuras. Línea de la sonrisa coronal a nivel del 11(38.09%), 21 (8.09%).Exposición del 40% de los inferiores.
SURCO LABIOMENTAL: Superficial
PLANO OCLUSAL: Desnivelado, con un descenso de 2 mm al lado derecho.
Angulo goníaco derecho más descendido.
MENTÓN: Desviado a la izquierda 2mm con respecto a la línea media facial, lóbulo derecho más prominente.
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS BLANDOS: 47mm
DISTANCIA INCISIVO INFERIOR –MENTON TEJIDOS DUROS: 44mm medido en la cefálica lateral.
TERCIOS:
8.2 ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Convexo
TIPO FACIAL: Divergente anterior.
FRENTE: Amplia, con inserción alta del cuero cabelludo, glabela con proyección anterior.
Angulo Fronto-nasal: Obtuso.
TERCIO MEDIO DE CARA:
REGION MALAR: Normal.
REGIÓN INFRAORBITARIA: Normal.
REGION PARANASAL: Poca expresión anteroposterior.
NARIZ: Dorso nasal con giba osteocartilaginosa, perfil nasal convexo. Punta nasal con buena rotación y columnela colgante. Angulo nasolabial obtuso.
LABIOS: Competencia labial. Labio superior enrollado.
DISTANCIA Mn-cuello: 56mm.
MENTÓN: Expresivo. Surco labiomental superficial.
Lipodistrofia submandibular.
9. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta con predominio oral.
FONACIÓN: Normal.
DEGLUCIÓN: Empuje lingual simple.
HÁBITOS: Onicofagia.
MASTICACIÓN: Bilateral con predomino derecho.
10. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A.T.M.
ATM: Apertura máxima de 44mm. (Medidos entre 21 y 31).
No hay presencia de ruidos ni brincos.
Palpación muscular en reposo y función sin sintomatología dolorosa.
Patrón de apertura Patrón de apertura recto. Patrón de cierre: Inicia desviada a la derecha y recupera la línea media en la mitad del trayecto.
Amígdalas: Grado I
Paladar: Normal
Lengua: Presenta indentaciones en bordes laterales y anterior.
Orofaringe: Mallampati grado II
Tejidos Submandibulares: Normales
Tejidos periodontales: Biotipo periodontal grueso. Inflamación marginal y papilar leve generalizada asociada a acúmulo de placa blanda.
Tejidos dentarios:
17-16-15-.-13-12-11-21-22-23-.-25-26-27-28
47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-38
17O, 16O, 17O, 12P, 22P, 370, 36O, 35O, 34O tienen presencia de fosas pigmentadas.
16 amalgama lingual en buen estado.
26 amalgama oclusal desadaptada.
38 resina oclusal aceptable.
46 amalgama oclusal aceptable.
14 Y 24 extraídos.
- Presenta 28 dientes permanentes en boca
- Ausencia clínica de18 y 48.
- Buena integridad dentaria en general
11. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente, paladar profundo. Se aprecia colapso transversal posterior principalmente en el hemiarco derecho.
No hay presencia de apiñamiento. Diastema entre 11 y 21 de 1.5mm.
Inclinaciones: 17, 27 y 28 V; 11 Y 21 D
Rotaciones: 16 MP, 15 MP, 22MV.
Extrusiones: No se observan.
Intrusiones: 15, 16, 25,26.
Desnivel rebordes marginales entre 17-16, 16-15,26-27,27-28.
Se observan cúspides palatinas de primeros y segundos molares superiores descendidas.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia Intercanina 36.2mm a la cúspide Distancia Intermolar 43mm a fosa central Plano oclusal descendido a la derecha 3mm aproximadamente
ARCO INFERIOR: Ovalado, asimétrico sagital y transversalmente.
Presencia de apiñamiento posterior severo (5.3mm).
Inclinaciones: Lingual de 37 ,35,46. Vestibular de 38,36.
Rotaciones: 30MV,37ML,36DV,34MV,43MV,47ML.
Extrusiones: 36,46
Intrusiones: 37,35,45,47.
Desnivel rebordes marginales: 38-37,37-36, 36-35,35-34,34-33, 44-45, 45-46 y 46-47.
LINEAS MEDIAS
Línea media dentaria superior: Coincide con la facial en la mitad del diastema.
Línea media dentaria inferior: Desviada 2mm a la izquierda respecto a la facial, y centrada con la línea media del mentón
Mordida cruzada posterior entre 15/46,16/46,25/36,26/36,27/38,28/38 y cúspide a cúspide entre 13/45
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
OVERJET: -4mm (11/41) y -5mm (21/31)
Mordida cruzada de 12 a 22.
PLANO VERTICAL:
OVERBITE: 11/41: 50%
CURVA DE SPEE: Derecha acentuada 1mm, izquierda acentuada 1.5mm. (Medidas desde 46 y 36 respectivamente)
CURVA DE MONSON: invertida 1mm la derecha y 2mm la izquierda.
12. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Lado de trabajo: Contactos entre 16/47. Lado de balance: Contactos entre 26/36.
Lateralidad izquierda: Lado de trabajo: Contactos no. Lado de balance: Contactos entre 15/46
Protrusión: Guiada por posteriores. Máxima protrusiva 12mm
13. ANÁLISIS DE ESPACIO:
Según Sanín y Savara la mayoría de los dientes se encuentran entre el rango de tamaño pequeño y promedio.
ANÁLISIS DE BOLTON:
El Bolton Total no se realiza debido a la ausencia de los primeros premolares superiores.
El Bolton anterior es de 78.7%, lo cual indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior de 0.8mm
ANALISIS DE ESPACIO
En el arco superior existe un espacio extra de 4.1mm expresado en diastemas en la región anterior.
En el arco inferior existe una discrepancia óseodentaria en el sector posterior a nivel de premolares. Luego de la fase de alineación y nivelación en la cual se pretende proinclinar los incisivos inferiores 5 grados para mejorar su proyección anteroposterior, se predice un espacio adecuado para ese fin. La línea media dental inferior no se corregirá en la ortodoncia pre-quirúrgica, ya que esta se resolverá con la cirugía.
14. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica Estándar
Se aprecian diferencias volumétricas entre ambos lados de la mandíbula, con predominio vertical del derecho, una rama amplia y ligera asimetría transversal expresada en una desviación leve del mentón a la izquierda. El cóndilo izquierdo está descendido 6mm con respecto al derecho y es evidente una diferencia en volumen entre ambos. El septum nasal se encuentra desviado a la izquierda y la fosa nasal del mismo lado se observa menos permeable.
En el maxilar superior están presentes 14 dientes, 14 y 24 ausentes, 18 en posición intraósea, mesioangulado, estadío de Nolla 7, con la corona en íntima relación al tercio medio radicular del 17; el resto de dientes tienen formación radicular completa. La proporción corona raíz en general es de 1:1,5 y se aprecia remodelado del ápice radicular a nivel de 15 y 25. Raíz de 22 con dilaceración distal. Convergencia radicular entre 17-16, 12-11, 21-22, 27-28; divergencia radicular entre 17-15, 13-12, 22-23, 25-26. Línea media dental superior coincidente con respecto a la línea media de referencia. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Hay ensanchamiento leve del espacio del LPD a nivel de 17 y 27. Pérdida ósea angular entre 26 y 27 sin borramiento de la cresta ósea y de menos de 1/3.
En la mandíbula están presentes 16 dientes, todos en estadío 10 de Nolla. 48 en posición intraósea, mesioangulado, corona en relación con tercio medio radicular del 47, además presenta una dilaceración marcada del ápice radicular hacia distal en relación directa con canal mandibular. Convergencia radicular entre 36-35, 46-47. Divergencia radicular entre 48-47, 45-44, 43-42, 34-35. La proporción corona raíz es de 1:2, a excepción de 37, 36, 46, 47 y anteroinferiores en los cuales es de 1:1,5. Se observa ligero borramiento de cresta ósea interdental en distal del 47. Ensanchamiento del espacio del LPD en 47. La línea media dentaria inferior se encuentra desviada 2mm a la izquierda respecto a línea media de referencia. Mentón desviado a la izquierda 1.5mm.
Tipo de radiografía: Panorámica estándar
Centro Radiológico: cero 70 Enero 31 de 2007
PosteroanteriorLos análisis realizados muestran un grado de asimetría importante en sentido vertical, con predominio del lado derecho, en el cual todos los planos de referencia se hallan descendidos; además se nota el reborde mandibular inferior más prominente en ese mismo lado. En sentido transversal se encuentra predominante el lado izquierdo.
Se hace notable la desviación del mentón hacia el lado izquierdo aproximadamente 5mm con respecto a la línea media tomada como referencia. La línea media dental superior se observa coincidente, y la inferior se halla desviada 2mm a la izquierda.
Tipo de radiografía: Postero – Anterior Centro Radiológico: Oralex 13 de Julio de 2007
Cefálica Lateral
Base de Cráneo: Encontramos una base de cráneo anterior de tamaño promedio según la distancia S-N, y con una inclinación adecuada.
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra retroposicionado con respecto a la Base de Cráneo según las medidas de los ángulos SNA, Lande y la medida del punto A a la perpendicular de FH. En tamaño el maxilar es pequeño según la medida ENA a ENP. En sentido vertical se evidencia una inclinación adecuada.
Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición normal de la mandíbula con respecto a la base craneal. El ángulo goníaco está en el límite inferior de la norma, indicando una tendencia a una rotación antihoraria. La rama se encuentra de tamaño normal con respecto a la norma, sin embargo el cuerpo mandibular es grande.
Norma compuesta de MacNamara: Se presenta una relación de clase III, debido a un retrognatismo maxilar con una mandíbula de tamaño adecuado. La gran diferencia maxilomandibular indica la magnitud de la displasia. Altura facial anteroinferior disminuida según el estudio de Jones, Betancur y Bojanini.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III en posición (indicada por la medida de Wits y el ángulo ANB)
Malar: El ángulo S-N-O se encuentra disminuido y la distancia O-perpendicular Na está aumentada, lo que nos da un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 44mm indica una adecuada altura a nivel dentoalveolar anteroinferior.
Dentoalveolar:
Los incisivos superiores se aprecian con una adecuada angulación, y según la medida al plano A-Pog se encuentran ligeramente retroposicionados con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Se evidencia además una leve deficiencia dentoalveolar vertical a nivel de los molares. Incisivos inferiores retroinclinados con respecto al plano mandibular, y protruidos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. La distancia de incisivos a plano mandibular está disminuida indicando una deficiencia dentoalveolar vertical a este nivel. Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 1º indicando un perfil recto. Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.8, se interpreta como un aumento leve del tercio anteroinferior. Existe un retrognatismo de los tejidos blandos del maxilar. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 2mm. Se observa un ángulo nasolabial obtuso, y retroquelia superior.
15. HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Reflujo gástroesofágico.
Rinitis alérgica.
OROFUNCIONAL:
Respiración Mixta con predominio nasal
Fonación normal
Deglución atípica con empuje lingual simple
Masticación bilateral con predominio derecho.
FACIAL:
Indice craneal Braquicefálico
Indice facial Mesoprosopo (aunque las medidas indican Leptoprosopo)
Tendencia al sobrecierre labial
Ausencia de exposición de incisivos en reposo.
Hipoplasia de región paranasal y malar
Perfil convexo
Tipo facial divergente anterior.
Predominio vertical derecho (con descenso del plano oclusal 3mm) y transversal izquierdo
NASAL
Laterorrinia grado I con rama larga derecha.
Luxación de borde caudal septal hacia la fosa nasal izquierda.
Giba osteocartilaginosa, perfil nasal convexo.
Punta nasal con buena rotación y columnela colgante.
Angulo nasolabial obtuso.
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada, asociada a presencia de irritantes locales (biopelicula)
Biotipo periodontal grueso
TEJIDOS BLANDOS:
Lengua con indentaciones en región anterior y en bordes laterales
DENTAL:
Presenta 28 dientes permanentes con buena integridad
Apiñamiento posterior inferior severo (5.3mm)
Cúspides palatinas descendidas de 15, 16, 26 y 25
Diastema entre 11 y 21 de 1.5mm.
Inclinación de 17, 27 y 28 V; 11 Y 21 D, 37L ,35L, 46L, 38V y 36V.
Rotaciones: 16 MP, 15 MP, 22MV, 38MV, 37ML, 36DV, 34MV, 43MV, 47ML
Extrusiones: 36,46
Intrusiones: 15,16, 25, 26, 37, 35, 45,47.
Desnivel rebordes marginales entre 17-16, 16-15,26-27,27-28, 38-37,37-36, 36-35,35-34,34-33, 44-45, 45-46 y 46-47
Línea media superior centrada e inferior desviada a la izquierda 2mm, la cual está centrada con el mentón
Incisivos inferiores retroinclinados con respecto al plano mandibular (80º)
Sobremordida horizontal de -4mm (11/41) y -5mm (21/31)
Mordida cruzada anterior de 12 a 22.
Mordida cruzada posterior entre 15/46,16/46,25/36,26/36,27/38,28/38 y cúspide a cúspide entre 13/45
Sobremordida Vertical entre 11/41: 50%
Relaciones molares y caninas de clase III
Leve exceso dentoalveolar vertical anteroinferior
18 y 48 sin erupcionar
ATM
Apertura máxima de 44mm (11 y 41). No hay presencia de ruidos ni brincos. Palpación muscular asintomática.
Hemimandíbula derecha con predominio volumétrico sobre la izquierda
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética Clase III en tamaño y en posición debido a micrognatismo y retroposición maxilar. Mandíbula de tamaño y posición adecuada, con cuerpo grande y tendencia a la rotación anti-horaria, altura facial anteroinferior disminuida. Retroinclinación de incisivos inferiores respecto al plano mandibular y protrusión de los mismos con respecto al perfil de los maxilares (debido a la retrusión maxilar). Deficiencia dentoalveolar vertical maxilar en región posterior, y mandibular anterior. Debido al compromiso maxilar en los tres planos del espacio, se considera la presencia de una Micromaxilia.
1 comentario:
esta muy bien documentado
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